충남광역정신건강복지센터

상담예약을 위한 개인정보 수집‧이용 동의서

공감센터는 전문적인 상담을 제공하고 있습니다. 
본 센터에서 진행되는 상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

[수집항목]

본 센터에서는 상담신청 및 상담 진행과 관련하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 성명(한글), 생년월일, 연락처(휴대전화, 자택전화, 메일주소), 직장명 및 소속, 가족관계, 학력현황 등

[이용목적]

• 원활한 상담진행과 내담자의 기본정보 파악
• 위기 상황에 대한 개입
• 상담 의뢰 및 재 상담 요청에 따른 참고자료

 
2. 개인정보 보유 및 이용기간

취득한 정보는 상담종결일로부터 3년간 보관 및 보존기간 경과 시 즉시 폐기

 
3. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 상담신청 및 상담진행이 불가합니다. 
 
※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제 3자에게 제공되지 않습니다.
※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

예약날짜	09:30 10:30 13:00 14:00 15:00 16:00
이름
연령	만 세
성별	남 여
연락처	- -
직렬	행정(세무, 사서, 속기 포함) 전산(방송통신 등) 공업 농업/녹지/수의(연구, 지도 등) 사회복지(보건/식품위생/간호 등) 환경(연구 등) 해양수산 시설 시설 그외 직렬
상담 경험	없음 있음 ( 개인상담 집단상담 놀이치료 약물치료) 기관 : 기간 : 년 월로부터 약 개월
신청경위	스스로 필요에 의해 지인(가족/친구/기타)의 권유 교육기관 병원 기타
겪는 어려움
패스워드	※ 상담예약 수정/삭제 시 필요합니다.